总结推广三明医改经验 全面深化医药卫生体制改⾰

⼀. 全⾯深化改⾰ 引领社会时代发展

《中共中央关于进⼀步全⾯深化改⾰、推进中国式现代化的决定》指出：“改⾰开放是党和⼈民事业⼤踏步赶上时代的重要法宝。”“中国式现代化是在 改⾰开放中不断推进的，也必将在改⾰开放中开辟⼴阔前景。⾯对纷繁复杂的国际国内形势，⾯对新⼀轮科技⾰命和产业变⾰，⾯对⼈民群众新期待，必 须继续把改⾰推向前进。”就卫⽣健康领域⽽⾔，《决定》提出了“深化医药卫⽣体制改⾰”的总任务和“实施健康优先发展战略”等⼀系列具体任务。

改⾰需要魄⼒和勇⽓。正如习近平总书记所说，改⾰要“敢于啃硬⾻头，敢于涉险滩，既勇于冲破思想观念的障碍，又勇于突破利益固化的藩篱”。 三明医改就是在卫⽣健康领域⽤改⾰推动卫⽣健康事业发展的例证。其核⼼要义是：三明医改始终坚持⼈民⾄上、敢为⼈先，坚持问题导向，注重体 制机制改⾰创新，持之以恒深化“三医联动”，积累了诸多可供全国学习的有益经验。

中央⾼度重视这些经验成果，习近平总书记多次给予⾼度肯定；国家卫健委、医保局等部门也多次发⽂，要求把学习三明经验作为深化医改的重要抓 ⼿，学习借鉴其经验，扩⼤医改成效，增强群众的获得感，为⼈民健康提供可靠保障。

尽管各地学习三明医改经验取得了丰硕成果，但也应看到仍存在把三明医改视为“特例”、⼜头响应⽽内⼼并未真正认同、甚⾄⾏动迟缓的现象；还有 个别地⽅缺乏改⾰魄⼒，“三医联动”明显薄弱，导致医改难以深化。

我国医疗机构有多种类别，学习三明医改经验是学其改⾰创新的魄⼒、改⾰推动医改和⼤健康理念制度化的实质，⽽⾮简单照搬个别做法。

《中华⼈民共和国基本医疗卫⽣与健康促进法》第34条的内容为：国家建⽴健全由基层医疗卫⽣机构、医院、专业公共卫⽣机构等组成的城乡全覆 盖、功能互补、连续协同的医疗卫⽣服务体系。国家加强县级医院、乡镇卫⽣院、村卫⽣室、社区卫⽣服务中⼼（站）和专业公共卫⽣机构等的建设，建 ⽴健全农村医疗卫⽣服务⽹络和城市社区卫⽣服务⽹络。

三明医改主要聚焦在县域医疗机构改⾰和建⽴健全农村医疗卫⽣服务⽹络和城市社区卫⽣服务⽹络，对于县域卫⽣健康体系建构具有强烈的现实指导 意义。

⼆. 三明医改的要点概括

（⼀）确⽴改⾰牵引的正确理念 敢于涉险克难 勇于改⾰创新

三明医改⽅向之所以正确，在于它始终坚定不移地贯彻落实以⼈民为中⼼的发展思想，确⽴以⼈民健康为中⼼的医改理念，尤为关键的是能够把理念 现实化、具体化、制度化，落实到医改实践中，⽤理念指导现实医改的每⼀步设计和实践，在⾯对各种利益团体阻碍和体制弊端阻滞时，勇于担当，不回 避⽭盾，先⽴后破，⽴破并举。⽴就是改⾰。

作为⼀个20世纪50年代后期建设的⽼⼯业城市，三明地处经济不太发达的⼭区，退休⼈员多，全市医保基⾦在2010年就亏损1.4亿多元、2011年亏损2亿 多元，占全市当年财政近15%，城镇职⼯医保基⾦还⽋付全市22家公⽴医院医药费1700多万元，财政⽆法兜底。

当时，三明并⾮医改试点，但⾯对如此严峻的形势，三明市委、市政府勇于担当，敢为⼈先，通过改⾰解决问题、带动发展，针对药价虚⾼、医疗腐 败等严重问题，设计并推出各项改⾰措施，有⼒提升了⼴⼤群众的健康获得感，从⽽逐步建⽴了以健康为中⼼的医药卫⽣体制。

（⼆）改⾰领导体制 破除体制弊端 统筹“三医联动”

改⾰不仅需要勇⽓，还需要科学的顶层设计和强有⼒的领导机制。⾯对医药领域分为不同部门主管的制度“瓶颈”，三明市委、市政府⾸先对掣肘的部 门壁垒开⼑，改⾰医药领导体制，果断地成⽴医改领导⼩组，把涉及医疗、医保、医药等有关⼯作归⼊⼀个⼜分管，由⼀把⼿任组长；凡涉及健康相关各 领域事项和决策，均统⼀由医改领导⼩组决定并协调各主管部门⼀体推进，⼀改以往“九龙治⽔”“相互掣肘”的局⾯。

党的⼆⼗⼤报告、党的⼆⼗届三中全会决定、以及政府有关医改的⽂件都明确提出“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。《中华⼈民共和国基本 医疗卫⽣与健康促进法》第七条规定，“国务院和地⽅各级⼈民政府领导医疗卫⽣与健康促进⼯作。”“三医联动”机制需要在法治框架下改⾰创新，在改⾰进 程中不断完善。据报道，重庆、四川、江苏、上海等地已经建⽴领导⼩组或协同机制。（三）找准突破⼜——治理医药购销乱象 为深化改⾰提供资⾦保障

在医保基⾦巨额亏损的压⼒下，三明医改以挤压药价虚⾼、清除“万能神药”（安全、⽆效、⾼价的营养性、辅助性药品）、斩断药品销售灰⾊链条、 治理医药腐败为突破⼜，成⽴了市医疗保障基⾦管理中⼼和市医疗保障管理局。

2012年2⽉起，所有公⽴医院实⾏药品、耗材零加成，实⾏药品（耗材）联合限价采购，并对129个品规的“神药”进⾏重点监控。当年5⽉全市22家公⽴ 医院药品费⽤环⽐下降1673.03万元，年底医保统筹基⾦⾸次结余2200多万元。此举不仅扭转了医保基⾦亏损的困局，还实现了“腾笼换鸟”，为回归“以⼈民 健康为中⼼”、提⾼医护⼈员薪酬和进⼀步深化医改提供了必要的资⾦保障。

（四）抓住“⽜⿐⼦”——改⾰⽀付⽅式 推动机制转变

医改主战场的重头戏是确保医疗机构领导和医护⼈员始终“以健康为中⼼”，⽽⾮以营利为⽬的。但仅停留在⼜头上却缺乏具体制度保障的“公益性”是⽆ 效的。三明在强调“公益性”的同时，⼤胆推进制度创新，赋予医疗机构⼈事、财务等管理⾃主权；同时制定和实施了科学、严格的考核指标，确保通过制 度落实以健康为中⼼的理念。

以“总额包⼲、超⽀不补、结余留⽤”为原则，建⽴了按参保数量年度打包⽀付给县域总医院的激励机制及严格的考核标准和机制，实⾏了院长聘任 制，院长、书记和总会计师的薪酬由财政发放，并将医保基⾦使⽤健康效益纳⼊其⽬标年薪考核指标。

通过⼈事、⾏政权⼒配置及薪酬制度改⾰，牵住了医改的“⽜⿐⼦”，有⼒推动了“从以赚钱为中⼼”向“以健康为中⼼”的转变。

上述改⾰有利地推动了医院收⼊结构优化：2012～2023年，三明市的医院医药总收⼊年均增长6.98%，相⽐于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回 归理性。医疗服务性收⼊占⽐从18.37%提⾼到46.07%，医院收⼊含⾦量明显提升。基⾦使⽤效益有效提升，城乡居民⼈均预期寿命由改⾰前2010年的75.29 岁增长⾄2021年的80.02岁，⾼于全国⼈均预期寿命。

三明市的医院⼯资总额由改⾰前2011年的3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职⼯平均年薪由2011年的4.22万元提⾼到2022年的20.11万元； 2022年，该市医⽣最⾼年薪达58.28万元。有效提⾼了医护⼈员的⼯资待遇。

（五）重构医疗健康服务体系——建⽴紧密型县域医共体 实现全员⽬标年薪制

整合了县、乡、村三级医疗卫⽣资源，打造“责任共担、利益共享”的⼈、财、物、事、绩、管等⾼度统⼀的⼀体化紧密型医共体管理模式，即由县总 医院统筹管理全县医疗资源，为全⽅位做好县域健康服务奠定基础。

截⾄2017年三明市共计建成12个医共体。基层分院实⾏ “双院长”制，建⽴了县乡村统⼀、分级、科学的新型管理体制（如⼈员、薪酬、考核、转诊分 诊等制度），切实把“预防为主”和“健康促进”落实到制度上，达到防治并举的⽬的，同时又对县域各级医疗服务进⾏了有效的监督管理。

（六）打通机构壁垒——推进医防融合 创新医药和公卫服务协同发展机制

在“⼤健康”理念基础上建⽴的县域紧密型医共体能够促使医院不仅提供医药服务，还提供健康管护等公共卫⽣服务，⾃觉努⼒让服务对象少⽣病、迟 ⽣病、不⽣⼤病，从过去希望病⼈越多越好，转变为希望病⼈越少越健康越好。让医务⼈员的医药和公共卫⽣服务的价值取向与患者利益诉求同向⽽⾏， 打通了医药和公共卫⽣的机构壁垒，创新了医防融合机制。

如，建⽴疾控机构与医疗机构双向挂职交流机制，推动“⼈员通、信息通、资源通”，建⽴院前、院中、院后⼀体化健康与疾病管理模式，加快推进医 疗服务与公共卫⽣服务协同发展；加强对基层医务⼈员开展医药、公共卫⽣、重⼤传染病等知识培训，⼀岗双责，每名基层医务⼈员在⽇常⼯作中既承担 基本医疗服务，又提供基本公共卫⽣服务。

（七）不断拓展医疗服务范围——发掘推动中医药传承创新 探索建设中医经典病房 建⽴“⽆陪护”试点病房

在改⾰基础上，三明医疗机构注重拓展服务范围，创建新型服务项⽬，如提升中医诊疗能⼒，把中医药事业与“三医联动”改⾰同步推进，探索中医经 典病房住院综合诊疗服务打包收费试点，将中医辨证论治等常⽤、通⽤的诊疗项⽬打包为“中医住院综合诊疗服务”并按⽇计价收费，极⼤减轻了患者经济 负担，同时有效节约了医保经费⽀出；再如实施“⽆陪护”试点病房建设，积极探索“⽆陪护”医院创建，积极推进疾病管理中⼼、健康管理中⼼和全⽣命周期 “六病共管”（肿瘤、代谢、⼼脑⾎管、呼吸、⽣殖医学、⽼年医学等六种慢性病）项⽬建设，为患者提供全⽅位、全⽣命周期的健康照护。

三.关于全⾯推⼴三明医改的现存问题和建议

三明医改⽅向正确，成效显著，但也确实还存在和者众、⼒⾏者寡的现象。对照三明医改步骤和措施，建议如下：

（⼀）增强危机意识 坚定学习三明勇于改⾰的决⼼和勇⽓

党的⼆⼗届三中全会指出，要“坚决破除各⽅⾯体制机制弊端，实现改⾰由局部探索、破冰突围到系统集成、全⾯深化的转变”。学习推⼴三明医改经 验就是在医药卫⽣领域由局部破冰到全⾯深化改⾰的实践。

学三明要学其精神实质，即确⽴以⼈民健康为中⼼的理念，坚定勇于担当、敢为⼈先的勇⽓和决⼼，坚持以改⾰现⾏医药卫⽣体制机制弊端为牵引， 真正理解 “改⾰是⼀场⾰命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真⼑真枪⼲是不⾏的”深刻指⽰。

破除把学三明仅仅当成技术层⾯或形式学习⽽实际上不触动现⾏体制弊端的误区，从政治层⾯和国家⼤局⾓度提供对学三明和深化医改的全新认识， 通过制度机制创新，把理念和⼜号转换成可使其落地、具有操作性的具体措施。

（⼆）正确理解和摆正学三明精髓与因地制宜借鉴的关系 制定并落实学三明制度清单

中央提出以学习三明经验为抓⼿，全⾯深化医改的指⽰，也提出了“因地制宜借鉴”的⽅针。

由于利益关系错综复杂，在真正学习落实⽅⾯仍有不少制度障碍和掣肘，出现不少以“因地制宜”为借⼜，不去或不敢触动深层利益、停留在表⾯学 习、形式上模仿的现象。

因此有必要制定学三明的制度清单，明确必须落实的改⾰举措（规定动作），规范“因地制宜”具体措施的范围（⾃选动作），杜绝形式主义，及时纠 正和杜绝以因地制宜为借⼜⽽规避学习三明医改经验的现象。

（三）打破部门壁垒 强化医改领导机制 推动医改渡过深⽔区

三明医改的关键举措在于敢于⾃我⾰命，改⾰现⾏领导体制，建⽴强有⼒且⾼效率、⼀把⼿挂帅的统⼀领导机制。⾮此不能破除部门壁垒和利益格 局，⾮此⽆⼒推动医改深化。现在各主管部门如“铁路警察，各管⼀段”，严重制约了“三医联动”和攻克医改硬⾻头。

故，建议⾄少在县域范围内，依法建⽴统⼀、⾼效的医改领导机制；有条件的地区在省级建⽴相应的领导机制，进⾏顶层设计，有效协调各主管和职 能部门，确保医改主要制度和措施的落地⽣根。

在⼯作重点已从疫情期间的疫情防控为主过渡到当前以经济社会发展为主的背景下，要避免不⾃觉地把医改置于次要的地位，如果没有这种强有⼒和 ⾼效率的领导机制，学三明促医改的战略性⼯作就难免被弱化。因此，强化落实各级党委和政府⼀把⼿挂帅和建⽴统⼀⾼效领导机制就更具现实必要性。

2024年8⽉30⽇，卫健委新闻发布会也肯定了党委领导、主要领导负责的做法。

（四）树⽴⼤局观念 制定顶层设计⽅案

三明医改注重顶层设计，⽽顶层设计需要树⽴⾃我⾰命精神、科学决策、勇于担当、敢于推动深层次制度改⾰。

形式主义学三明，就是满⾜并⽌步于喊⼜号和简单模仿，满⾜于“向上交差”，不触动深层制度，因⽽⼀碰到“钉⼦”和制度“瓶颈”，就以“不可复制”为挡 箭牌，退回原地不动。

为避免出现⼤范围的形式主义倾向，有必要在国家层⾯督促各级党委和政府制定顶层设计⽅案，科学选定改⾰突破⼜和“⽜⿐⼦”，细化其医改指标， 检查其落实进度，并将其纳⼊地⽅政府考核内容。如有的地⽅医改⽅案尚未设计制度改⾰与创新举措，或没有相应实施计划和具体落实路径的，应当督促 其加⼊应有内容，并监督其实施。

（五）学三明医改善于解放思想 找准突破⼜和“⽜⿐⼦” ⾃寻⾃创改⾰空间 实现“腾笼换鸟” 不断推动医改深化

医改需要有资⾦等物质保障，这就需要像三明那样不仅勇于改⾰，更要善于改⾰，在现有基础上寻找改⾰空间，创造改⾰的必要物质条件。

三明以挤压医药价格虚⾼空间和斩断灰⾊利益链条为突破⼜，不仅有效遏制了腐败乱象，⽽且为进⼀步医改筹集了必要的资⾦，从⽽“腾笼换鸟”，⽤ 挤压出来的资⾦为建⽴新型医疗健康服务体系和提⾼医护⼈员薪酬等措施打下了良好的物质基础。

⼑刃向内，从⾃⾝改⾰⼊⼿，既筹集了资⾦，建⽴了新型医疗健康服务体系，又⼤幅度提升了医护⼈员薪酬，保障了服务质量的提升。各地学三明应 当抓住其精神实质，学习这种善于从⾃⾝挖掘潜⼒和创造条件的巧思维和科学精准决策的能⼒，量体裁⾐，量⼒⽽⾏，找准突破⼜，撬动深化医改进程。

医改的“硬⾻头”往往是制度惯性或扭曲带来的制度性障碍，医改成功与否也常常以是否能够破除制度性障碍为标志；⽽破除制度性障碍需要找到、找 准“⽜⿐⼦”。

三明医改以创建县域紧密型医共体和改⾰薪酬制度为改⾰的“⽜⿐⼦”，从⽽启动了全⽅位的医药卫⽣体制改⾰。

各地的“⽜⿐⼦”会因地域差别和特点⽽有所不同，但是找到医改“⽜⿐⼦”并发⼒推动制度改⾰创新，是三明经验的精髓。

建议：各级主管部门制定医改⽅案时，应当以是否有改⾰体制机制弊端的规划、是否找到了改⾰突破⼜、“⽜⿐⼦”和“发⼒点”为重点，把勇于担当和创 新精神切实落实到规划及其实施进程中。

综上，三明市医改经验符合党的⼆⼗届三中全会决定的精神，也符合《中华⼈民共和国基本医疗卫⽣与健康促进法》提出的“建⽴农村和城市社区卫⽣ 服务⽹络”的法律要求。这是通过改⾰创新，努⼒构建新时代全民健康保障体系，使所有医疗资源转向以健康为中⼼，为⼈民群众提供基本的健康保障。因 此，三明经验对于县域卫⽣健康体系建构具有强烈的指导意义，应当⼤⼒推⼴。

（作者为清华⼤学法学院教授 、中国医学科学院特邀学部委员，张雅娟、袁杰、张怡、杜鑫对此⽂亦有贡献）