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病例信息 【患者信息】：72岁，女性。 【主诉】：下腹部疼痛1月，少尿3天 【现病史及既往史】：高血压2级，冠心病 【检查】：泌尿系CT平扫：1.膀胱内见范围约5×4cm新生物，侵犯双侧输尿管开口；2.双侧上尿路积水扩张。肌酐:713mmol/L。
【临床诊断】：1、膀胱新生物:膀胱癌？；2、肾功能衰竭；3、双肾积水 【治疗经过及结果】：行膀胱镜检查发现新生物完全遮挡双侧输尿管开口，无法置入输尿管支架管。故行双侧经皮肾穿刺造瘘术以解除梗阻。 患者右肾积水少，术中采用B超定位（如下图），反复调整进针角度终获成功。拟待肾功能恢复后再行腹腔镜膀胱癌根治术。
总结与讨论 经皮肾镜碎石术是通过超声或者X线引导穿刺建立皮肾通道，采用气压弹道、超声或者钬激光碎石，结石碎块通过皮肾通道直接取出的技术。 具有清石率高，手术时间短的优势，尤其适合多发、巨大、合并感染等复杂性肾结石的治疗。 适应证： ① .直径≥20mm的肾结石； ②.直径＜20mm，但肾脏重度积水、解剖畸形或结石的位置不适合ESWL及软镜治疗； ③.单个结石直径＜20mm，但结石多发且位于肾脏多个部位，累计结石负荷较大，ESWL或软镜预期清石率欠佳； ④.直径＞20mm的输尿管上段结石； ⑤.输尿管上段结石直径＜20mm，但肾脏积水重，预计结石一旦冲入肾脏后软镜治疗困难； ⑥.输尿管上段嵌顿性结石，考虑周围息肉增生或者炎症反应性包裹较重，软镜手术或者腹腔镜输尿管切开取石治疗效果预期不佳； ⑦.感染性结石，或者结石合并感染、肾脏积脓，手术需在尽可能短的时间内完成。 禁忌症: ①.未纠正的全身出血性疾病或者凝血功能异常状态； ②.未经有效治疗和控制的尿路感染或肾积脓； ③.严重的心肺疾病，无法耐受手术； ④.伴有未经控制的糖尿病、高血压以及其它基础疾病，尚无法接受手术； ⑤.结石体积特别巨大，估计2-3次PCNL仍无法取净的鹿角形结石； ⑥.脊柱严重后凸或侧弯畸形、过度肥胖患者，经皮肾镜穿刺通道建立困难； ⑦.盆腔异位肾，且没有安全的穿刺区域； ⑧.肾后位结肠，没有安全的穿刺区域； ⑨.脾脏或者肝脏遮挡，没有穿刺区域； ⑩.造影剂过敏，无法接受大出血时需要接受的DSA下选择性动脉栓塞治疗。 穿刺位点的选择: 选择合理的肾盏、穿刺并建立皮肾通道是PCNL手术的核心环节。穿刺位点的选择应综合考虑以下几点： ①.穿刺目标为肾盏而非结石； ②.尽量使通道距离最短； ③.可以尽可能多地处理各个位置的结石； ④.腹侧组肾盏通常不作为首选； ⑤.如无明显处理结石的限制，可选择背侧组下盏穿刺，进针区域应在肾脏的外侧缘偏背侧的乏血管区域； ⑥.处理输尿管上段结石应选择中盏或上盏方向穿刺； ⑦.上盏穿刺入路对于鹿角型结石最大化清石具有明显优势，但需考虑胸膜、肝、脾损伤风险； ⑧.肾盏穹窿部进入，入针角度与肾盏长轴基本一致； ⑨.入针点一般选择在十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下线之间区域，最大限度降低胸膜损伤风险。
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